Si l’idée de choisir un régime d’assurance maladie semble aussi excitante que d’obtenir un traitement de canal, eh bien, vous n’êtes pas seul. HMO, PPO, HDHP, HSA, FSA – tant d’acronymes, si peu de temps ! Cela peut faire pleurer même le plus gros nerd de l’argent, « Oncle! »
Pas besoin de demander grâce ici cependant. Nous allons décomposer la différence entre les HMO et les PPO, deux des types de régimes d’assurance maladie les plus courants. Ensuite, vous pouvez choisir votre plan et avoir l’esprit tranquille en sachant que vous avez pris la bonne décision pour vous et votre famille.
Régimes d’assurance maladie HMO
Une organisation de maintien de la santé, ou HMO, ne couvrira vos soins que lorsqu’ils sont fournis par des médecins qui travaillent pour ou qui sont sous contrat avec votre plan spécifique. Rendez visite à un médecin de votre réseau et attendez-vous à payer pour tout le tralala. Généralement, la seule exception à cette règle est en cas d’urgence.
Découvrez si vous êtes admissible à un HSA.
Les HMO sont souvent limités à une zone géographique spécifique, ce qui peut vous obliger à vivre ou à travailler dans cette zone afin d’être éligible à la couverture. Avec des primes moins élevées et des frais remboursables moins élevés, ils ont également tendance à mieux convenir aux personnes en bonne santé qui ne prévoient pas avoir besoin de beaucoup de soins de santé spécialisés tout au long de l’année. Si vous avez besoin de consulter un spécialiste, vous devrez d’abord obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires (PCP).
Prenez Matthieu par exemple. Matthew a 35 ans et est en bonne santé, sans conditions préexistantes ni problèmes médicaux en cours. Il s’inscrit au plan HMO de son entreprise où il paie une faible prime mensuelle et n’a aucune franchise annuelle à respecter. Mais lorsque Matthew attrape la grippe en vacances à 400 miles de chez lui, son voyage chez le médecin est considéré comme hors réseau et il doit payer la totalité de la facture. S’il avait été chez lui lorsqu’il est tombé malade, il aurait pu consulter un fournisseur du réseau pour le forfait de sa quote-part.
Toujours un peu de travers sur les HMO ? Pensez-y comme ceci : HMO est l’abréviation de maintien de la santé. Ainsi, ce type d’assurance maladie convient parfaitement aux personnes qui cherchent à maintenir leur santé car, à toutes fins utiles, elles sont déjà en bonne santé. Les HMO se concentrent sur la prévention et le bien-être plutôt que sur les soins spécialisés.
Plans d’assurance maladie PPO
Un PPO, ou Preferred Provider Organization, est généralement le type de plan le plus populaire pour toute personne obtenant son assurance par l’intermédiaire de son employeur. Les PPO signifient que vous payez moins pour les services couverts lorsque vous utilisez des fournisseurs dans le réseau de votre plan, c’est-à-dire fournisseurs privilégiés. Vous pouvez toujours utiliser des fournisseurs hors réseau, mais vous devrez presque toujours payer plus (mais pas nécessairement à 100 % comme avec un HMO).
L’un des principaux arguments de vente d’un PPO (en plus d’un plus grand choix de fournisseurs) est que vous n’avez pas besoin de consulter un PCP pour obtenir une référence à un spécialiste. Avec des spécialistes déjà inclus dans votre réseau de fournisseurs préféré, vous pouvez ignorer l’intermédiaire et vous diriger directement vers le spécialiste dont vous avez besoin.
Rebecca a 50 ans et a reçu un diagnostic de diabète de type I à l’adolescence. Sa maladie est sous contrôle, mais elle doit rester en contact régulier avec son endocrinologue. Étant donné que Rebecca est inscrite à un OPP, elle n’a pas besoin d’être référée par son PCP pour voir son endocrinologue.
Mais disons que le spécialiste de Rebecca fait quelques changements dans son bureau et que sa pratique n’est plus en réseau. Un autre avantage d’un PPO est que Rebecca peut s’attendre à moins de restrictions sur les fournisseurs hors réseau si elle décide de rester avec son spécialiste actuel. Elle devra peut-être payer plus pour voir son médecin préféré, mais ce ne sera probablement pas à 100 %.
7 Différences entre un HMO vs. OPP
Si la soupe à l’alphabet du jargon de l’assurance-maladie vous fait encore vous gratter la tête, rassurez-vous. Examinons quelques-unes des différences les plus courantes entre ces deux types de régimes d’assurance maladie.
1. Les HMO ont des primes et des débours moins élevés, mais moins de flexibilité.
Le plus grand attrait pour les HMO est la baisse des primes et des débours. Mais la prime – le montant que vous payez chaque mois pour l’assurance maladie – est inférieure en partie parce que vous avez un plus petit bassin de prestataires parmi lesquels choisir, ce qui signifie moins de flexibilité quant à l’endroit où vous pouvez vous faire soigner. Un HMO exige que vous soyez référé à un spécialiste du réseau par votre PCP.
Traduction : Votre HMO garde un œil sur ce qu’il pense être un service médicalement nécessaire, ce qui l’aide à surveiller et à maintenir les coûts globaux du régime.
2. Les OPP ont des primes plus élevées mais plus de flexibilité.
Bien que vous puissiez vous attendre à une prime mensuelle plus élevée avec un PPO, vous pouvez également compter sur un plus grand choix de fournisseurs et sur la liberté de consulter un spécialiste sans recommandation de votre PCP. Si vous consultez fréquemment des spécialistes ou souhaitez avoir moins de restrictions sur les fournisseurs hors réseau, ce plan est fait pour vous.
3. Les HMO ont une franchise annuelle faible ou nulle.
Un autre argument de vente clé pour un HMO est sa franchise annuelle faible ou nulle. Cela signifie que le montant que vous devez payer avant que la couverture n’entre en vigueur pourrait être aussi peu que zéro dollar.
4. Les OPP ont généralement une franchise plus élevée, mais il y a une raison à cela.
Avec un PPO, la franchise (comme la prime mensuelle) est généralement plus élevée qu’un HMO. Pourquoi? Eh bien, vous payez pour accéder à un plus grand réseau de fournisseurs et à plus de flexibilité avec qui vous pouvez voir et où vous pouvez les voir.
5. Comptez sur une quote-part avec un HMO.
Si vous vous inscrivez à un HMO, attendez-vous à une quote-part—le montant fixe que vous payez pour un service médical couvert—sur chaque non préventif visite médicale Vous avez la grippe et vous avez besoin de consulter un médecin ? Vous paierez une quote-part. Vous devez vous rendre à votre examen médical annuel ? Aucun copaiement nécessaire.
Et n’oubliez pas, si vous consultez un médecin en dehors de votre réseau, préparez-vous à payer 100% du coût. Préparez-vous toujours à consulter un fournisseur en réseau et sachez que vous n’aurez pas beaucoup de marge de manœuvre si vous avez besoin de consulter un spécialiste. Un rendez-vous avec un spécialiste nécessitera une recommandation de votre PCP.
6. Les OPP ont-ils une quote-part ? Peut-être oui. Peut être pas.
C’est la réponse préférée de tout le monde, ça dépend ! Il existe des plans de PPO sans copay et des plans de PPO avec copay. Vérifiez auprès de votre employeur ou de votre caisse d’assurance maladie pour savoir lequel vous avez.
7. Les HMO et les PPO pourraient être des HDHP.
Essayons encore une fois en anglais ! Alors que les OPP ont toujours été les régimes d’assurance maladie incontournables des employeurs, les régimes d’assurance maladie à franchise élevée (HDHP) ont pris de l’ampleur ces dernières années comme moyen de réduire les coûts de santé pour les employés. En 2020, un régime est considéré comme HDHP s’il comporte une franchise annuelle minimale de 1 400 $ pour une couverture individuelle ou de 2 800 $ pour une couverture familiale.
Si vous êtes en bonne santé et que vous n’avez pas besoin de beaucoup de soins médicaux, un HDHP pourrait signifier une prime mensuelle inférieure à celle d’un PPO. Bien qu’il soit possible qu’un HMO soit également un HDHP, il est moins probable que l’un des principaux avantages d’un HMO soit une franchise annuelle faible ou nulle.
Si vous avez un HDHP, vous bénéficiez de l’avantage supplémentaire de vous inscrire à un compte d’épargne santé (HSA) où vous pouvez ajouter et retirer de l’argent en franchise d’impôt à utiliser pour une vaste gamme de dépenses médicales éligibles.
Obtenez un plan personnalisé GRATUIT pour votre argent.
HMO contre PPO : lequel vous convient le mieux ?
Les principales différences entre un HMO et un PPO se résument à :
- Coût
- Taille du réseau du plan
- Accès à des spécialistes
- Couverture des services hors réseau
Si vous êtes en bonne santé et que vous n’avez pas de besoins médicaux particuliers à l’horizon, consultez un HMO. Si vous avez des besoins continus en matière de soins de santé ou si vous souhaitez simplement avoir une plus grande flexibilité en ce qui concerne vos fournisseurs, un OPP pourrait être le bon choix.
Déterminer quel type de régime de soins de santé vous convient le mieux peut être déroutant, alors ne faites pas cavalier seul! Nos fournisseurs locaux approuvés (ELP) sont des experts pour vous aider à choisir le meilleur plan d’assurance maladie pour vous et votre famille. Ils vous guideront tout au long du processus de choix de la couverture afin que vous puissiez économiser de l’argent et rester sur la cible pour atteindre votre argent. et objectifs de santé plus rapidement. Vous voulez savoir si vous pouvez ouvrir un compte d’épargne santé (HSA) ? Répondez à notre quiz de 20 secondes maintenant pour le découvrir !
