Nous ne parlons pas de In-N-Out Burger™. Pardon.
Et nous ne parlons pas non plus de réseaux informatiques. Pas désolé.
Ce que nous sommes dont on parle est la différence entre l’assurance maladie en réseau et hors réseau.
En réseau signifie simplement que votre fournisseur de soins de santé a signé un accord avec votre compagnie d’assurance maladie pour accepter un tarif réduit. Et hors réseau signifie simplement qu’il n’y a pas d’accord signé en place.
Mais il y a plus que vous devriez savoir. Commençons.
Qu’est-ce qu’un réseau d’assurance maladie ?
En termes simples, un réseau d’assurance maladie est un groupe de prestataires de soins de santé dans plusieurs spécialités qui ont signé un accord avec une compagnie d’assurance maladie.
Lorsque vous choisissez un régime d’assurance maladie, vous aurez accès à l’un de ces réseaux de fournisseurs de soins de santé. Assurez-vous que le plan que vous choisissez – et le réseau de fournisseurs de soins de santé du plan – correspond à vos besoins particuliers en matière de soins de santé.
Qu’est-ce que l’assurance en réseau ?
L’assurance en réseau signifie simplement qu’une compagnie d’assurance a signé des accords avec un réseau de prestataires de soins de santé (par exemple, des médecins, des hôpitaux, des pharmacies, des assistants médicaux, etc.).
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Pour être acceptés dans le réseau, ces fournisseurs de soins de santé doivent s’engager à accepter un tarif réduit pour les services qu’ils fournissent. Par exemple, si un médecin fait partie d’un réseau d’assurance et facture normalement 150 $ pour un service, ce médecin a accepté le tarif réduit du réseau de 90 $ pour ce même service, ce qui vous permet d’économiser 60 $ !
Comme vous pouvez le voir, l’un des plus grands avantages pour vous d’utiliser des prestataires de soins de santé en réseau est d’économiser de l’argent.
Tête ici, cependant. Nous voulons être très clairs, alors nous le répétons : pour économiser cet argent, vous devez utiliser des fournisseurs du réseau, et tout le monde n’y est pas. Donc, avant de vous rendre chez un médecin, vérifiez la liste des fournisseurs et des établissements spécifiques de votre régime d’assurance (le réseau) pour vous assurer qu’ils figurent sur la liste. De cette façon, vous obtiendrez cette remise sur le réseau.
Que signifie l’assurance hors réseau ?
L’assurance hors réseau, comme vous l’avez probablement déjà deviné, s’applique aux prestataires de soins de santé qui ne participent pas au réseau de prestataires d’un assureur. En d’autres termes, le fournisseur n’a pas signé d’entente avec l’assureur.
Le plus gros inconvénient de l’utilisation d’un fournisseur hors réseau est que vous payez un coût plus élevé. Soit les assureurs ne couvrent rien pour les frais de fournisseur hors réseau, soit ils couvrent parfois un portion du coût, mais beaucoup moins que si le fournisseur faisait partie de leur réseau. Par exemple, si une procédure médicale coûte 1 000 $, la couverture en réseau peut couvrir 80 % de ce montant, mais la couverture hors réseau peut ne couvrir que 40 %.
Pourquoi un fournisseur de soins de santé choisirait-il d’être hors réseau ?
Est-ce simplement parce qu’ils veulent facturer plus? C’est un possible raison. Mais il peut aussi y avoir d’autres raisons.
Les compagnies d’assurance exigent souvent un niveau spécifique d’accréditation pour qu’un fournisseur puisse participer à leur réseau. Peut-être qu’un médecin n’a pas les bonnes références. Il est également possible qu’ils sommes dans un réseau, mais pas celui associé à votre plan. Ou peut-être que le cabinet médical se porte bien financièrement et n’a pas besoin d’être recommandé par une compagnie d’assurance.
Qui sait? L’essentiel, du point de vue du patient, est que les prestataires de soins de santé hors réseau peuvent facturer plus que les prestataires du réseau.
Pourquoi l’assurance hors réseau coûte-t-elle plus cher ?
La principale raison pour laquelle l’utilisation d’un fournisseur hors réseau coûte plus cher est que vous payez le prix fort ou presque. Si votre fournisseur de soins de santé ne fait pas partie du réseau de votre compagnie d’assurance, la compagnie d’assurance n’a rien à dire sur le prix que le fournisseur facture pour ses services, et c’est pourquoi vous payez plus. Les tarifs de votre fournisseur sont probablement plus élevés que le tarif réduit sur le réseau.
La plupart des régimes d’assurance maladie indiquent clairement combien ils paieront pour un certain service que vous recevez d’un fournisseur hors réseau. Si le médecin ou l’établissement facture plus que ce que votre plan est prêt à payer, vous êtes responsable de payer la différence entre ce que coûtent les services de soins de santé et ce que votre plan paiera. C’est vrai même si votre coassurance entre en jeu (après avoir atteint votre franchise, bien sûr).
Comment obtenir une assurance pour couvrir les frais hors réseau
Étonnamment, il y a sommes encore des régimes d’assurance qui couvrent les soins hors réseau dans certaines régions, mais c’est beaucoup moins courant qu’auparavant.1 Alors, si votre médecin préféré ne fait pas partie du réseau de votre assureur et que vous ne souhaitez pas changer de médecin, ne perdez pas espoir !
Voici vos options pour que votre compagnie d’assurance couvre une charge hors réseau :
Déposer une demande formelle
Vous pouvez soumettre une demande formelle (c’est-à-dire un appel) à votre compagnie d’assurance pour demander une couverture hors réseau. Votre médecin de soins primaires (PCP) enverra généralement votre demande à la compagnie d’assurance.
Si l’assureur refuse votre première demande, n’abandonnez pas. Vous avez généralement plus d’une chance de faire examiner votre dossier.
Si votre demande est refusée une deuxième fois, la loi fédérale ou d’État peut exiger que votre assureur maladie vous permette de poursuivre votre appel en contactant un groupe extérieur indépendant. Le site Web de votre compagnie d’assurance devrait contenir des informations sur la façon dont vous devez suivre le processus d’appel.
Demander la facturation du solde
Si votre compagnie d’assurance refuse la couverture d’une lourde charge hors réseau, la plupart des fournisseurs de soins de santé peuvent vous aider et vous aident à établir un plan de paiement. Étant donné que les fournisseurs hors réseau n’ont signé aucun type d’accord avec la compagnie d’assurance, ils ont généralement la latitude de vous aider à rendre votre facture abordable. Il suffit de demander.
Demander une autorisation préalable
Une autre option pour que votre compagnie d’assurance couvre les frais hors réseau consiste à demander une autorisation préalable (pré-certification, pré-autorisation, approbation préalable et prédétermination). L’autorisation préalable signifie simplement que vous demandez l’approbation de votre compagnie d’assurance pour couvrir des frais de soins de santé hors réseau avant de vous recevez le service.
Demander une autorisation préalable peut être un long processus, alors lancez-vous dès que possible.
Obtenez la bonne assurance maladie
La chose la plus importante à retenir lorsque vous avez affaire à des frais de réseau et hors réseau est que plus vous en savez sur votre plan et sur ce qu’il couvre et ce qu’il ne couvre pas, mieux vous vous porterez. Restez en réseau chaque fois que vous le pouvez.
Pour éviter les surprises, nous vous recommandons de travailler avec un agent d’assurance de confiance qui fait partie de notre programme de fournisseurs locaux approuvés (ELP). Nos agents indépendants ELP seront en mesure d’expliquer exactement quelles sont vos options et quel plan couvre quels frais. Ils peuvent également magasiner pour vous afin de trouver le meilleur prix premium.
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